多くの精神科医が目指さないのに、何故この道を選んだのか？との質問をいただきました。

　『はじめまして』でも書きましたが、私には、多くの精神科医がどうして私と同じ道を選ばないのかが不思議で仕方がないんです。私にとっては、当たり前っていうか、精神科医になるならこれしかないじゃないか、という感じなんです。そう感じる自分が相当変わっているということになるのだと思います。

　日本では、変わっていると考えざるを得ないし、圧倒的に少数派ですが、世界標準だと、そうでもないかもしれません。精神分析がアメリカでもすたれてきているという話を聞きますが、最近の映画でも、分析治療のセッションと思われるシーンがよく出てきます。日本でよりは、精神分析が社会に馴染んでいるのは間違いないと思います。

　私は、医学部に入る時から精神科医になりたいと思っていました。そして精神科医とはこんなことをする職業なんじゃないかという漠然としたイメージのようなものを持っていました。精神分析関係の本を読んでいたわけではないのですが、なんとなく、とにかく患者と話をする、その中から何か変化を目指す、というようなイメージだったような気がします。大学を卒業し、実際に精神科の医局に入って、そのイメージが現実と大きくはなれていることに気づかされました。治療と言えば薬物療法、精神療法は個々人にまかされているという感じでした。薬物療法の専門家はいても、精神療法の専門家はいないんです。

 ここまで書いて、この辺りのことをもう少し詳しく述べたくなりました。精神療法の専門家がいないというのは、私の主観としては正直なものなのですが、丁寧な言い方ではありません。その当時(今から38年前)、医局の中に、三つの研究グループがありました。生化学、神経生理、精神病理の三つです。前二つは、直接的には臨床と関係のない研究です。生化学の人たちは、ネズミを相手に向精神薬を使って色々な実験をしているようでした。神経生理の人たちは、脳波とか、眼球運動とかを機械を使って測定していました。いずれにしても、実験し、データを積み上げて論文を書くことを目指している人達なんだなと、それらの分野にほとんど興味のない私には、そんな風に見えていました。そして、ここのグループに属している人達は、精神療法がどうのこうのとかというようなことを、そもそもほとんど言いません。ところが、精神病理のグループに属している人達は、そうですね、精神病理学というのがどういう学問かということをまず説明しなければいけません。患者の病的な心理について理解しようという建前から、哲学用語などの難しい表現を用いて、ああでもないこうでもないと言葉を連ねる学問、という感じでしょうか。実験をするわけではなく、患者との臨床場面が直接の素材になるせいか、他のグループからは、精神療法についても一家言持っているとみなされる傾向があったんです。本人たちも、精神療法についての議論は自分たちの領域だとの気持ちを持っているようでした。

　ところが研修医の私から先輩たちの臨床を間近でみていると、生化学や神経生理のグループの人たちのほうが、精神病理のグループの人たちより、ずっと治療が上手いんです。患者のよくなり方が違うんです。この違いは、薬物療法によるものではなく、精神療法などと特に意識していない人達のほうが、ずっと精神療法的だというところからのものだと感じました。この印象は、このころの私にとって、結構強烈なものでした。

　今から思うと、ポイントは、頭でっかちかどうかだ、という気がします。精神病理グループの人達に、はっきりとその傾向があったと思います。

　この頭でっかちさは、その頃何回か出席してみた、日本精神分析学会でも感じました。精神病理グループの頭でっかちさと、質は微妙に違うのですが、外国の文献を引用するのが大好きで、自分で感じたことよりも、すぐにそっちの話になるところは、全くそっくりでした。質が違うと感じるのは、引用する文献が、片方がドイツ語圏、片方が英米圏であるせいかもしれないと、今書いていて思いつきました。

　当時読んだ本で最も印象に残っているのは、フリーダフロムライヒマンという女性精神分析家の、確か、Principles of Intensive Psychotherapyという題のものです。内容はもうほとんど記憶していないのですが、この人はちゃんと自分で精神療法を苦労してやって、その体験をわかりやすい言葉にしている、という感じがしました。この人のようなセラピストから教育分析を受けたい、と思っていました。

　近藤先生に出会う前の記憶をたどってみて、あらためて、自分は師匠を求めていたんだな、と感じます。何故セラピストを目指したかと問われても、冒頭に述べたように、自分にとってはそれしかなかった、という感じです。

保険が使えない自費診療である理由は？という質問がありました。

　1991年の６月に開業しました。それまでは、大学の精神科医局、私立精神病院、公立総合病院の精神科に勤めましたが、すべて保険診療でした。保険診療の範囲内で、精神療法が出来ないものかと試みていました。

　精神療法的に接しようと思うと、一人の人との診察時間に時間がかかります。開業後は、一人50分と決めていますが、保険診療の中では、50分は取れないにしても、ゆっくりある程度は時間をかけようと思うと、色々な摩擦が生じ、ストレスが絶えません。外来では、待っている患者の待ち時間が増えます。受付事務から苦情が来ます。私のほうも、待っている人のカルテが増えてくるのを見るだけで、焦りの気持ちが強くなります。病棟では、定時の時間内だけでは、診察を終了することが出来なくなります。消灯時間の直前まで患者と会っていると、夜勤の看護者から文句が来ます。保険診療に伴う書類を書くのに結構な時間をとられるのもストレスでした。

　この事情を少し角度を変えて述べてみます。一人に50分時間をかけ、一日6人の診察があると仮定した場合、それを保険診療で行うとすると、得られる収入は一日2万4千円弱にしかならないのです。月額にすると50万弱になりますが、これだと、事務所の家賃に少しおつりがくるぐらい、受付事務の人件費も出せません。私には全く収入がないどころか、毎月赤字が重なっていくということになります。一人に時間をかけることにこだわる限り、保険診療でクリニックを維持していくのは、全く不可能だと言っていいと思います。

　以上のようなことから、開業する時に、自費診療で始めることに迷いはありませんでした。近藤先生がそうしているということも大きかったと思います。私の属していた医局では、自費診療で開業する例が初めてだったので、経営的に成り立っていくのかと、心配してくださる方が結構いました。1958年に近藤先生が開業する時も、医局の先輩から、日本ではそういう形での診療所は無理なんじゃないかと言われたそうです。近藤先生の開業時からすでに60年以上過ぎているわけですが、今現在でも、精神療法専門（自費診療にならざるを得ない）のクリニックは、精神科クリニックの爆発的な増加の中で、きわだって少ない、という印象です。

　医師以外のセラピストがオフィスを開くというのが、少しは増えているのかもしれません。しかし、経営的に大変だという話が耳に入ってきます。彼らが臨床をやろうとする場合、最も現実的なのが、保険診療のクリニックに雇われることのようです。クリニックの医師の依頼を受けてセラピーに携わるということになります。依頼する側の医師は精神療法を実際に行ったこともないし、精神療法についてほとんど何もわかっていません。そのような医師が主治医であり、立場としては上だということになりますから、この治療構造の中で依頼された人との精神療法を続けていくのは相当にやりにくいもののようです。臨床心理士からそういう話を聞かされることが少なくありません。セラピストとして成長していくのも簡単ではない環境だと思います。

　一方、精神科を訪れる人たちは、ただ薬で症状がやわらげばいいというだけではない、『治療って？』の中で述べたような、人間としての成長を求めるというニーズをお持ちの方が少なくないと私には感じられます。もしその私の感じが間違っていないなら、患者の求めるものを全くと言っていいぐらい提供出来ていないのが現在の精神医療の現状だと言えるのではないでしょうか。

 このミスマッチを少しでも解消していくには、そのニーズに応えられるセラピストが少しでも多く育つことがなによりも大事なことでしょう。その人たちを育てる教育の場所も、現状では、自費診療の現場の中でないと難しいのではないかと考えています。

　『はじめまして』を読んだある若い人から、「治療ってなんですか？」という質問を受けました。

　『はじめまして』の中で、治療、セラピー、精神療法、精神分析、カウンセリングと、色々な言葉を使いました。これは、ただ言葉を変えているだけだと思ってください。自分のつもりでは、毎日同じことを、ただ一つのことだけをやっています。この人には精神分析を、別のこの人にはカウンセリングを、というわけではありません。

　"治療"を定義するとしたら、その人の人間としての成長を援助するものだ、という表現がまず浮かびます。

　医療機関を訪れる時には、普通、何かの症状があって、それをなくすか減らすのを目的にしているものだと思います。医療者側は、それらの症状を病気の症状だと捉え、どういう病気であるかとの診断をつけ、その病気を治療する。病気が良くなれば症状もなくなる。それが一般的な治療のイメージではないでしょうか。私の言うところの治療、あるいはやっているつもりの治療は、そういうのとちょっと違うという気がします。

　うつという症状があるとします。それをうつ病という病気の症状として見るのではなく、その人の生き方への何かのメッセージだと捉える。そしてそのメッセージが何なのかを、二人で協力してわかっていこうとする、そのプロセスを"治療"と呼ぶ、そんな言い方も出来そうです。メッセージの意味を知ろうし、その人の生き方を検討するということは、その人全体を一人の人間として理解するということにほかなりません。ですから、"治療"という名で呼ばれる場面で、セラピストである私の側がやろうとしていることは、目の前の人を、その人のいるところに自分の身を置いたつもりになって、その人全体を身体感覚的にわかろうとする、それだけだと言ってもいい、という感じです。セラピスト側のわかりかたが深くて正しいものなら、クライエントの側には、通じている、わかられている、受け入れられている、という感覚が生じます。その感覚とともに、自己観察的態度が育ち、自分自身について、感じること、気づくこと、発見することが増していきます。さっきのメッセージの意味も見えてきます。そのことが、自然に、パーソナリティーの変化を、つまりは人間としての成長をもたらします。いつのまにか、受診時の症状は気にならなくなっています。人によっては、さらなる成長を目指して、セラピストとともに自己観察の深化への道を進んでいく、そんな感じです。

　みなさんはじめまして、津川俊一です。

　ブログを書いてみようという気になりました。その気になったのにはきっかけがあります。

　比較的最近、立て続けに、二人のクライエントから、「先生の治療についての考え方を、何かに書いて欲しい」と言われました。その二人とも、自分自身もセラピストになりたいとの希望を持ち、その目標に向かって進んでいこうとしている人です。

　精神科医になって、今年で３８年になります。その間、精神療法というか精神分析というかカウンセリングというか、呼び方はいろいろありますが、それだけをやり続けてきました。よりよいセラピストになることだけを目標に精神科医を続けてきた、と言いなおしても、まあ同じです。多分多くの方は驚かれるのではないかと想像しますが、そういう精神科医ってほとんどいないんです。そういうっていうのを言い直すと、精神療法を主とした治療だけを毎日行っている、ということでもあります。ほとんどの精神科医は、薬物療法を主とした治療を行っていて、カウンセリングが必要だと感じた場合は、臨床心理士に依頼するのが一般的です。精神療法を本格的に勉強しようと志す精神科医もほとんどいない、というのが現状です。私がセラピストを志した38年前も、そのへんの事情は似たようなものでした。私には、何故多くの精神科医がセラピストを目指さないのか、いまだに不思議で仕方ありません。

　その理由として思い当たることは幾つかありますが、そのうちの一つは、これをやっていると自信を持てるようになるのが難しい、というものです。38年やり続けてきても、治療家として一人前になれたという実感には距離があるのを感じます。毎日毎日、仕事の始まる前は結構緊張しますし、終わるころには、どこかしら自分の至らなさを感じさせられる、と言うのが実感に近いです。それだからこそ、つまり奥が深くて汲めど尽きない感じがあるからこそ魅力がある、まあそうも言えるのですが、好きでなければとても続けられない道であることも確かだと思います。

　治療家としての自分に自信が持てないことも理由の一つですが、今まで、精神療法に関する論文のようなものを書いたことがありません。著書もありません。ですが今回、セラピストを目指す若い人たちに書くことを勧められ、心が動きました。書くんだったら、論文や本より、こういうほうが自分に向いているという気がしました。セラピストとしての自信は持てないにしても、精神療法について何か見えてきたものがあるというか、師匠の近藤先生が言っていたことの意味が分かってきた気がするというか、そんな感じが出てきていた頃でもありました。何かを発信したいという気持ちが育ってきていた気がします。

　当面は、若い人に何か質問を出して貰い、それに刺激されて自分の中から出てきたものを書く、という形を主にして進めていこうと考えています。